جمعه هجدهم بهمن 1387

عفونت ادراري

INTRODOCTION

    §   دستگاه ادراي شامل دو كليه، حالب ها (دو لوله، كليه‌ها را به مثانه متصل مي‌كنند)، مثانه، پيشابراه (مسير خروجي بين مثانه و خارج بدن) است. هر قسمتي از اين سيستم مي‌تواند عفوني شود.

   ü  دستگاه ادراري فوقاني متشكل از كليه‌ ها و حالب‌ ها مي باشد. عفونت دستگاه ادراري فوقاني به طور معمول پيلونفريت يا عفونت كليه است؛ كه يك وضعيت جدي بوده و احتياج به درمان فشرده و با دقت زياد دارد.

   ü  دستگاه ادراري تحتاني شامل مثانه و پيشابراه است. UTI تحتاني مي‌تواند به انواع urethritis (كه شامل پيشابراه بوده) يا cystitis (كه شامل مثانه است) تقسيم شود. اين عفونت ها به وسيله ي ارگانيسم‌ هاي مختلفي به وجود مي‌آيند.

    §   عفونت هاي دستگاه ادراري (UTIs) ساليانه حدود 6 ميليون ويزيت مطب و بيمارستاني را تشكيل مي‌دهند. بچه‌ ها و بزرگسالان مي‌توانند به UTI مبتلا گردند. اين عفونت ها در دختر بچه‌ ها و زنان نسبت به پسر بچه‌ ها و مردان زير 50 سال شايع تر است (از هر 5 زن يك نفر در طول عمرش به UTI دچار مي‌گردد). UTI در مردان مسن‌ تر به خاطر اينكه پروستات بزرگ شده مسير جريان ادرار را مي‌بندد؛ شايعتر از مردان جوانتر مي‌گردد.

 

Causes

  ارگانيسمي كه سبب 90% از عفونتهاي بدون عوارض مي‌گردد؛ Escherichia coli است. اين باكتري از طريق پيشابراه به مثانه مي‌رسد. عفونت مي‌تواند با بالا رفتن از مثانه از طريق حالب ها گسترش يافته و منجر به عفونت كليه گردد.

در جمعيت انسان هاي سالم، پوست احاطه كننده ي مجراي خروجي پيشابراه محل زندگي باكتري است كه دستگاه ادراري را عفوني نمي‌كند. اما، در بعضي مواقع در آن ناحيه باكتري هاي مختلفي تشكيل كلوني مي‌دهند كه بسياري از اوقات باكتري هايي هستند كه به طور نرمال در روده باقي مانده‌اند. تعداد كمي از آنها از طريق پيشابراه وارد مثانه مي‌شوند. عمل خالي كردن مثانه (ادرار كردن) معمولا اين باكتريها را خاموش و دفع كرده و از عفونت جلوگيري مي‌كند. گاه گاهي با وجود اين فرآيند ها عفونت رخ خواهد داد.

    §  اشخاص كه به دليل شرايط طبي كه دارند قادر به خالي كردن مثانه نيستند؛ (به عنوان نمونه، اشخاصي با آسيب نخاعي يا زنان يائسه‌اي كه مثانه آنها جمع شده است) بيشتر مستعد عفونت هستند .

    §   در زنان، فعاليت جنسي مي‌تواند تعداد زيادي از باكتريها را وارد مثانه كرده كه واژه ي  سيستيت ماه عسل (honeymoon cystitis) به آن ها اطلاق مي‌گردد. به نظرمي رسد كه ادرار كردن بعد از فعاليت جنسي از تناوب عفونت هاي دستگاه ادراري مي‌كاهد.

    §  در مردان پروستاتيت يا انسدادي كه به وسيله ي پروستات بزرگ شده ايجاد شده مي‌تواند منجر به تخليه ي ناكامل مثانه و در نتيجه افزايش ريسك UTI گردد.

      ü   به نظر مي رسد كه ختنه كردن ريسك UTI را در مردان كاهش دهد.

        §    در شيرخواران ، باكتري از ساير نقاط بدن از طريق جريان خون وارد دستگاه ادراري مي‌شود.

   ü   بهداشت ضعيف ارتباط مستقيمي با افزايش تناوب UTI در بچه‌ ها دارد. بسياري از بچه‌ هاي مبتلا به UTI احتياج به ارزيابي براي يك نوع ابنرماليتي دارند كه در آن ادرار از مثانه به حالب ها پس مي‌زند.

    §  همچنين بيماران بستري در بيمارستان يا افرادي كه درمنزل تحت مراقبت هاي پرستاري قرار دارند و براي آنها كاتتر مجراي ادراري گذاشته شده به راحتي پذيراي عفونت دستگاه ادراري هستند.

 

SIGNS & SYMPTOMS

        §     عفونت دستگاه ادراري تحتاني (سيستيت)

                                   ü   درد هنگام ادرار كردن (كه به عنوان احساس سوزش يادرد پيچشي توصيف شده است)

                                   ü    ادرار كردن با تناوب بيشتر (يا بيدار شدن در شب براي ادرار كردن)

                                   ü   فوريت (احساس اينكه قادر به نگه داشتن ادرار خود نيستند)

                                   ü   Hesitancy (احساس عدم توانايي در آسان ادرار كردن يا كامل تخليه كردن)

                                   ü    ادرار تيره، بدبو و يا خوني

                                   ü    درد تحتاني شكم

      ü   Mild fever (less than 101°F), chills, and malaise

        §            عفونت دستگاه ادراري فوقاني (پيلونفريت)

                                    ü      علايم خيلي سريع توسعه يافته ، كه ممكن است شامل علايم عفونت دستگاه ادراري تحتاني باشد و يا نباشد.

                                    ü     لرز

                                    ü      تهوع

                                    ü      استفراغ

                                    ü      درد پهلو

        §            عفونت دستگاه ادراري در جمعيتهاي خاص

                                    ü      نوزادان ـ تب‌يا هايپوترمي (درجه حرارت پايين)، تغذيه ي ضعيف ، يرقان

                                    ü      شيرخواران ـ استفراغ ، اسهال، تب، تغذيه ي ضعيف

                                    ü     خردسالي ـ تب يا هايپوترمي، كاهش اشتها، بي‌حالي، تغيير در سطح هوشياري

                  ü    زنان حامله ـ در طول دوران ويزيت قبل از زايمان حتما بايد از نظر ادراري چك گردند (ممكن است هيچ علايمي وجود نداشته باشد، اما، اگر عفونتي وجود داشته باشد براي جلوگيري از عوارض بايد درمان گردد).

 

HOME CARE

به خاطراينكه علايم عفونت دستگاه ادراري شباهت بسياري به بيماري هاي ديگر دارد،  يك تست ادراري براي چك كردن عفونت لازم است. ارزيابي بيمار به وسيله ي دكتر و شروع آنتي‌بيوتيك معمولا لازم است. هيچ نوع درمان در منزلي توصيه نشده است.

 

WHEN TO CALL TO THE DOCTOR

بزرگسالان يا بچه‌ هايي كه علايم عفونت دستگاه ادراري را پيدا مي‌كنند به ارزيابي توسط دكتر و شروع درمان با آنتي بيوتيك احتياج دارند. بيشتر دكترهاي مطب مي‌توانند از تست ديپ استيك ادراري براي تست كردن ادرار از نظر عفونت استفاده كنند. به همين خاطر، بيشتر كساني كه احساس سوزش دارند و با تناوب بيشتري از حالت نرمال ادرار مي‌كنند، بايد به وسيله ي دكتر ديده شده تا درهمان روز ادرارشان چك گردد.

       §   اگر شما علايم UTI تحتاني داريد، لازم نيست كه به بخش اورژانس بيمارستان برويد. به دكتر خود براي وقت ويزيت خبر دهيد.

       §   اگر شما علايمي از عفونت دستگاه ادراري داشته كه شامل كليه‌ها است ، فورا دكتر را با خبر سازيد. دكتر تصميم خواهد گرفت، كه چه وقت لازم است كه شما را در مطب يا در بخش اورژانش ويزيت كند.

 

WHEN TO GO TO THE HOSPITAL

    §   اگر هركدام از علايم يا شرايط زير گسترش يافت، ممكن است نشان دهنده ي عفونت دستگاه ادراري  باشد كه كليه‌ ها را درگير كرده است. رفتن به بخش اورژانس براي درمان IV ممكن است احتياج باشد.

                            ü   استفراغ، حتي به پايين بردن غذا از گلو قادر نبوده

                            ü    قبل از گرفتن آنتي‌ بيوتيك ها

                            ü   حاملگي

                            ü    ديابت يا مبتلا بودن به بيماري ديگري كه سيستم ايمني را تحت تاثير قرار دهد (به عنوان نمونه، AIDS)

    §   در نوزادان ، شيرخواران و خردسالان امكان دارد كه علايم كلاسيك UTI وجود نداشته باشد. به همين خاطر، هركسي كه در اين جمعيت‌هاي خاص قرار مي‌گيرد با هر علامت يا نشانه‌اي بايد براي ارزيابي به بخش اورژانس برود. تب بي حالي و اشتهاي كم ممكن است نشان دهنده ي يك UTI تحتاني ساده باشد، اما امكان آن مي تواند نشانه اي  از يك حادثه مهم تر باشد كه بالقوه توان آن را دارد كه انسان ها را خيلي بيمار سازد.

 

PHYSICIAN DIAGNOSIS

دكتر نمونه ادرار را از نظر عفونت تست خواهد كرد. نشانه‌ هاي عفونت ادراري شامل WBC و باكتري است. براساس اين يافته‌ها دكتر تصميم خواهد گرفت كه چگونه عفونت را درمان كند.

    §   اگر قبل از اينكه توسط دكتر ديده شويد، خواسته باشيد ادرار كنيد، از پرستار بپرسيد كه آيا نمونه ي ادرار احتياج خواهد شد. شما آموزش خواهد ديد كه چگونه يك نمونه ي تميز يا ميانه  ادرار را جمع آوري كنيد.

   ü  Midstream به معني اين است كه بعد از كمي ادرار كردن نمونه جمع‌آوري گردد. اعتقاد براين است كه ادراري كه همان اول خارج مي‌شود، جمع‌ آوري نگردد.

   ü  Clean-Catch نشان دهنده ي نمونه ميان ادراري (Midstream) است كه بعد از تميز كردن ناحيه تناسلي جمع‌آوري شده است.:

              ×        زنان بزرگسال و دخترهاي جوان: خودشان را با استفاده از strile wipe  يا آب و صابون تميز كنند، نمونه ي وسط ادرار را بگيرند. در بعضي زنان ، كاتترايزاسيون (وارد كردن لوله در مثانه) ممكن است تنها راه به دست آوردن نمونه ي استريل و غيرآلوده باشد.

              ×       مردان و پسرها: نمونه ي استريل معمولا با يك catch  وسط ادراري بدست مي‌آيد. مردان ختنه نشده بايد پره پوس خود را به عقب كشيده و قبل از ادرار كردن آن ناحيه را تميز كنند.

              ×       نوزادان: ادرار معمولا با استفاده از يك سوزني كه از راه ديواره ي تحتاني شكم براي آسپيره كردن ادرار مثانه وارد مي‌شود، به دست مي‌آيد.

                            ×             شيرخواران و بچه‌ها: از شيوه ي كاتتريزاسيون و يا شيوه ي آسپيراسيون سوزني استفاده مي‌شود.

   ü       اگر شما قادر به دست آوردن نمونه ي ادراري نيستيد. به خاطر اين كه بيمار خيلي ناخوش يا بي‌تحرك است، يا آنقدر كوچك است كه نتواند از دستورات براي به دست آوردن يك نمونه ي تميز پيروي كند، آن وقت لازم خواهيد دانست كه نمونه ي ادراري را از راه كاتتريزاسيون به دست آوريد. اين كار شامل گذاشتن يك لوله ي كوچك از راه پيشابراه به داخل مثانه براي كشيدن ادرار است.

    §      به نظر مي‌رسد كه زنان جواني كه فعاليت جنسي دارند به خاطر اين كه عفونت لگني علايم مشابهي را ايجاد مي‌كند احتياج به معاينه لگن دارند. مردان احتياج زيادي به معاينه ي ركتال براي چك كردن پروستان دارند. عفونت پروستات (پروستاتيت) احتياج به دوره ي طولاني‌ تري از درمان با آنتي‌ بيوتيك دارد.

    §      در بچه‌ ها مطالعه ي راديوگرافيك بعد از اينكه UTI تشخيص داده شد احتياج است. اولترا سوند مي‌تواند مشكلات كليه و مثانه را ارزيابي كند. مطالعه ي فلوروسكوپ مي‌تواند هر مساله‌اي را كه بچه‌ها را مستعد UTI مي كند نشان دهد.

    §      براساس اين كه شدت بيماري شما چقدر است و به همان نسبت براساس وجود شرايط پزشكي، دكتر ممكن است يك نمونه خون براي تست هاي اضافي از شما بگيرد.

 

PHYSICIAN TREATMENT

        §            عفونت دستگاه ادراري تحتاني

                                        ü  در زنان جوان با درجه ي سلامتي متفاوت  ، يك دوره ي آنتي‌ بيوتيكي سه روزه معمولا كافي است.

                    ü  مردان بزرگسال مبتلا به UTI اغلب درگيري پروستات و يا ابنرماليتي دستگاه ادراري دارند، احتياج به 14-7 روز درمان آنتي‌بيوتيكي دارند.

                    ü  در زنان بزرگسالي كه بالقوه مستعد درگيري اوليه ي كليه، ابنرماليتي هاي دستگاه ادراري يا ديابت هستند حداقل يك دوره ي 10 روزه ي درمان آنتي‌ بيوتيكي احتياج است.

                                        ü  در بچه‌ها با سيستيت غيرعارضه دار، يك دوره ي 10 روزه درمان آنتي‌ بيوتيكي احتياج است.

                    ü  براي آرام كردن سوزش ناشي از UTI تحتاني، فنازوپريدين (پريديوم) در موقعي كه ادرار كردن دردناك است به مدت 2-1 روز استفاده مي‌گردد.

                    ü  اگر خيلي بيمار يا دهيدراته هستيد و يا به دليل استفراغ قادر به تحمل كردن غذا از راه دهان نيستيد، IV بايد در بازوهاي شما جاي گذاري شود.

        § پيلونفريت (كليه):

                ü     زنان جوان با درجه ي سلامتي متفاوت، كه علايم پيلونفريت دارند، مي توانند مثل بيماران سرپايي درمان گردند. آنها مي‌ توانند مايعات وريدي و آنتي‌ بيوتيك يا آنتي بيوتيك‌ هاي تزريقي را در بخش اورژانس دريافت كرده و متعاقبا درمان 14-10 روزه ي آنتي بيوتيك خوراكي دريافت كنند.

                                ü         پيگيري كردن با دكتر بايد به مدت 2-1 روز براي مونيتور كردن پيشرفت درمان انجام گيرد.

                ü      بستري كردن در بيمارستان براي اشخاصي كه علايم پيلونفرت به همراه هريك از شرايط زير را داشته باشند صورت گيرد:

                                                       1.     ظاهر خيلي بيمار

                                                       2.     حامله بودن

                                                       3.     بيماري زمينه‌اي كه سيستم ايمني را ضعيف كند (به عنوان نمونه ديابت)

                            4.   قادر نبودن به استفاده از درمان دارويي در منزل يا خوب هيدراته باقي ماندن (استفراغ ممكن است چنين حاليت ايجاد كند)

                                                       5.     داشتن سابقه ي بيماري كليوي قبلي

                                                       6.     وجود اجسام خارجي در بدن (مثل كاتتر)

                ü     دكترها همچنين به بيماراني كه درمان سرپايي آنها با شكست مواجه شده يا حداقل 30 روز پيلونفريت آنها طول كشيده توصيه مي كنند كه در بستري گرديده و درمان شوند.

    §  پورتريت در مردان و زنان توسط همان باكترهياي سبب STDs  (بيماريهاي منتقل شده از راه جنسي) به وجود مي‌آيد. بنابراين، بيماران با علايم STDs (به عنوان نمونه ترشح واژينال يا نوك آلت) بايد با آنتي‌ بيوتيك‌ هاي مناسب درمان گردد.

 

 

PROGNOSIS

براي كساني كه به سيستيت يا پيلونفريت بدون عارضه مبتلا هستند، معمولا درمان با آنتي‌ بيوتيك تقريبا منجر به از بين رفتن كامل عفونت مي‌شود.

    §       علي‌رغم اقدامات تداخلي مناسب 3-1% از انسان ها كه مبتلا به پيلونفريت هستد؛ مي ميرند. مرگ در افراد سالم نادر است. فاكتورها ي كه با پيامد بد همراهي دارند شامل سن بالا يا ناتواني عمومي، سنگ هاي كليه، شرح حال اخير از بستري در بيمارستان، ديابت، بيماري سيكل سل، كانسر يا مدركي دال بر بيماري كليوي مزمن است.

 

PREVENTION

       §             زنان و دختران : بعد از حمام از جلو به عقب (نه از عقب به جلو) خشك كردن.

       §             مرتبا ادرار كردن، مخصوصا بعد از فعاليت جنسي.

       §             نوشيدن فراوان مايعات

 

FOLLOW UP

       §             هر وقتي احساس بهتر شدن را داشتيد همه ي داروها را قطع كنيد.

       §             بچه‌ ها و بزرگسالاني كه درگيري كليه دارند بايد مجددا در عرض 2-1 روز توسط دكتر ويزيت گردند.

    §        كساني كه از يك عفونت دستگاه ادراري تحتاني غيرعارضه دار بهبودي يافته‌ اند بايد در عرض يك هفته توسط دكتر ويزيت گردند.

       §             اگر هر يك از موارد زير به وجود آمد دكتر را خبر كرده يا به بخش اورژانس مراجعه كنيد:

      1.            تب يا درد همراه با ادرار كردن كه بعد از 2 روز درمان آنتي‌بيوتيكي بهبودي حاصل نكرده

      2.             قادر به تحمل دارويي نبوده

      3.             استفراغ مداوم يا ناتوان بودن در خوردن و نوشيدن

      4.             اگر كه تحت درمان UTI باشد، و نشانه‌هاي درگيري كليه (مثل درگيري پهلو، لرز، تب بالا) افزايش پيدا كرده باشد.

      5.             بعد از 2 روز درمان با آنتي‌بيوتيكي بيمار بجاي اينكه بهتر شده باشد ، بدتر شده است.

 

 

Reference

 1.  Avorn J, Monane M, Gurwitz JH, et al: Reduction of bacteriuria and pyuria after ingestion of cranberry juice. JAMA 1994 Mar 9; 271(10): 751-4[Medline].

 2.  Barkin SZ: Urinary tract infection. In: Emergency Pediatrics: A Guide to Ambulatory Care. 1999:815-20.

 3.  Fleister GR, Ludwig S: Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins; 1988:925-28.

 4.  Garcia FJ, Nager AL: Jaundice as an early diagnostic sign of urinary tract infection in infancy. Pediatrics 2002 May; 109(5): 846-51[Medline].

 5.  Howes DS: Urinary tract infections. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 5th ed. McGraw-Hill; 1999:527-31.

 6.  Reid G: The role of cranberry and probiotics in intestinal and urogenital tract health. Crit Rev Food Sci Nutr 2002; 42(3 Suppl): 293-300[Medline].

 7.  Stamm WE: Urinary tract infections and pyelonephritis. In: Harrison's Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill; 1998:817-23

 

نوشته شده توسط بابک در 17:55 |  لینک ثابت   •