X
تبلیغات
پزشک خانواده - درد لگني

سه شنبه هفتم آبان 1387

درد لگني

از شكايات شايع زنان است كه مي تواند، با منشا ارگان‌هاي لگني يا خارج لگني باشد و يا ممكن است، ثانويه به يك بيماري سيستميك باشد، گاهي نيزعلتي براي آن يافت نمي‌شود. رحم، سرويكس ، آدنكس‌ها اعصاب احشايي مشابه ي ايلئوم تحتاني، كولون سيگموييد و ركتوم دارند. سيگنال‌ها از طريق اعصاب سمپاتيك به سگمان‌هاي نخاعي T10 تا L1 مي‌روند و به دليل اين راه مشترك تشخيص دردهاي ژنيكولوژيك از دردهاي با منشا GI دشوار است.

درد لگني ممكن است، حاد بوده نياز به جراحي اورژانس داشته باشد. درد حاد با ايسكمي يا آسيب احشا اغلب با رفلكس‌هاي اتونوميك نظير تهوع، استفراغ، بيقراري و تعريق همراه است.

تاريخچه‌ي درد از نظر نوع و محل آن، انتشار، وضعيت (ثابت يا شدت آن در حال افزايش يا كاهش است.) و شروع (شرايط و ناگهاني بودن) در تشخيص علت درد كمك كننده است. سوال در مورد فاكتورهايي كه درد را بهبود يا تشديد مي‌كنند. ارتباط با قاعدگي، حركت، ادرار كردن، اجابت مزاج، فعاليت جنسي، خواب يا خوردن پرسش شود. سابقه جراحي قلبي، حملات بيماري التهابي لگني، تاريخچه‌ي درمان و تاثير آن، تاريخچه‌ي قاعدگي از نظر منارك، نظم، طول مدت قاعدگي، طول سيكل و مقدار خون‌ريزي قاعدگي  و اين‌كه درد با منارك شروع و يا به تازگي شروع شده بايد مشخص شود.

معاينه‌ي فيزيكي

 مشاهده‌ي كلي از نظر بد ايستادن و مشكلات هنگام، حركت علت موسكولواسكلتال دارد. معاينه‌ي شكم از نظر حساسيت يا توده و در صورت وجود، آيا قسمتي از شكايت اوليه‌ي بيمار است يا خير.

درد لگني حاد Acute Pelvic Pain

حاملگي خارج رحم اگر پاره نشده باشد، درد لوكاليزه به دليل ديستانسيون لوله‌ي فالوپ ايجاد مي كند و در صورت پاره شدن درد ژنراليزه مي‌گردد كه به دليل تحريك پريتوان است.

كيست تخمدان پاره شده ـ به دليل ترشح مايع از كيست حساسيت واضح، ريباند و علايم تحريك پريتوان ايجاد مي‌شود. پيچش كيست تخمدان شايع‌ترين حالت كيست درموييد است كه چرخش بدور پديكول آن اتفاق مي‌افتد. التهاب حاد لگني سالنپگوافوريت حاد به علت عفونت پلي ميكروبيال يا STD اتفاق مي‌افتد.

آبسه‌ي توبواواريان ـ در صورت پاره شدن ايجاد شوك اندوتوكسيك گرم منفي خواهد كرد كه يك وضعيت اورژانس جراحي است.

 فيبروييدها ـ معمولا طي حاملگي به دليل رشد سريع آن، جريان خون مختل شده و دژنراسيون اتفاق مي‌افتد. درمان كنسرواتيو است.

فيبروم ساب سروز چرخش يافته ـ چرخش حاد و نكروز سبب درد حاد شكمي خواهد شد.

درد لگني سيكليك

 در 50-30 درصد زنان در سنين توليد مثل اتفاق مي‌افتد. در 15-10 درصد موارد به قدري شديد است كه با فعاليت طبيعي روزمره تداخل دارد. اگرچه اين نوع دردها پيشنهاد كننده‌ي علل لگني هستند، اما، هميشه اين‌طور نبوده و ممكن است، به دليل بيماري در ارگان‌هاي ديگر شكمي، پسيكوسوماتيك يا بيماري‌هاي موسكولواسكلتال باشد.

  سندرم پره منستروال (PMS) ـ احساس فشار و سنگيني و درد در لگن از 10 7 روز قبل از قاعدگي كه با قاعدگي برطرف مي‌شود.

متيل اشمرز ـ درد شكمي وسط سيكل به دليل تخمك‌گذاري است، هنگامي كه مايع يا خون از فوليكول پاره شده آزاد مي‌شود، تحريك پريتوان اتفاق افتاده و درد ايجاد مي‌شود.

ديس‌منوره ـ به دو نوع اوليه و ثانويه تقسيم مي‌شود.

ديس‌منوره‌ي اوليه: درد مرتبط با سيكل قاعدگي همراه با تخمك‌گذاري در غياب پاتولوژي لگني تحت عنوان ديس‌منوره اوليه است. معمولا در زنان  جوان‌تر اتفاق افتاده، درد، كرامپي يا تيز  است و در طي چند روز اول قاعدگي اتفاق مي‌افتد. انتشار به پشت ، قدام ران و ساكرال دارد. گاه با تهوع و استفراغ همراه است. 80 درصد بيماران به مهار كننده‌هاي پروستاگلاندين پاسخ مي‌دهند.

ديس‌منوره ثانويه: درد سيكليك قاعدگي همراه با پاتولوژي لگني تحت عنوان ديس‌منوره‌ي ثانويه است. علل آن شامل آندومتريوز، تنگي سرويكس، آدنوميوز، IUD، فيبروم و پوليپ آندومتريال مي‌باشد.

آندومتريوز ـ درد قبل از قاعدگي شروع و تا چند روز اول قاعدگي ادامه دارد. سبب درد خفيف تا شديد مي‌شود. درد ژنراليزه تحتاني شكم با ديس‌منوره، ديس‌شزي و ديس‌پاروني همراه مي‌گردد. كاشته‌هاي اندومتريوز در ليگامان‌هاي يوتروساكرال و سپتوم ركتوواژينال ديس‌پاروني ايجاد مي‌كنند.

دردهاي غيرسيكليك

 سندروم احتقان لگني ـ 10-7 روز قبل از قاعدگي اتفاق مي‌افتد. به هنگام نشستن و برخاستن تشديد شده و با دراز كشيدن بهبود مي‌يابد. به دليل احتقان عروقي و واريس‌هاي وريدهاي لگني اتفاق مي‌افتد. اغلب با دردكمر، ساق پا، ديس‌پاروني همراه بوده و كمتر با خستگي، تغييرات خلقي، سردرد و نفخ شكم مشابه‌ي علايم PMS همراه مي‌باشد. رحم حساس است، درد هنگام معاينه مشابه‌ي ديس‌پاروني بوده و درد به NSAIDs پاسخ مي‌دهد.

رتروورشن رحم ـ يك علت ناشايع درد لگن است. علايم شامل احساس فشار در لگن و دردكمر است. استفاده از پساري، هيستركتومي يا ساسپنشن رحمي با توجه به نياز بيمار به فرتيليتي انجام مي‌شود.

چسبندگي‌ها ـ ناشي از عفونت لگن يا عمل جراحي قبلي است و درد ايجاد مي كند.

ديسپاروني ـ مي‌تواند بدون وجود آنومالي دروني موجود باشد.

بدخيمي لگني ـ يك علت ناشايع براي درد لگن است.

ولوديني ـ  درد بدون وجود علت واضح ا ست. اسكار اپيزيوتومي ممكن است، درد ايجاد كند. وستيبوليت بايد، رد شود و علل پسيكوژنيك در نظر گرفته شود. ناراحتي مزمن ولو با درد، به‌خصوص سوزش ناحيه‌ي پرينه و تحريك آن همراه است. شايع‌ترين علايم شامل ديس‌پاروني، حساسيت شديد به هنگام لمس، علايم تحريكي و اريتم در ناحيه‌ي وسيتبو ل، قرمزي و التهاب مي باشد. زنان با ولوديني از حساسيت شديد ناحيه‌ي پرينه به لباس و لمس شكايت دارند و اغلب از علايم اورولوژيك نظير urgency، تكرر و ديزوري شاكي‌اند. درد به قسمت داخلي ران، باسن و پرينه انتشار مي‌يابد و بيش‌تر پس از يايسگي ديده مي‌شود. آسيب  عصب پودندال يا كومپرشن آن يك عامل احتمالي است. يبوست مزمن در نهايت به‌وجود مي‌آيد. آمي‌تريپتلين تا حدي موثر است . در دردهاي ولو رژيم غذايي با اگزالات پايين توصيه مي‌شود. اين بيماران در ادرار خود مقدار بيش‌تري اگزالات دارند كه در زمان شدت علايم به حداكثر رسيده و باعث فوريت، تكرر ادرار، درد عضلاني و مفاصل و سوزش و خارش ناحيه ولو و ركتال مي‌شود. غذاهاي حاوي اگزالات كم يا بدون آن شامل گوشت، ماهي، تخم‌مرغ و لبنيات هستند. غذاهاي با اگزالات زياد آجيل، مركبات، محصولات گندم ، چاي، كاكائو، ادويه‌جات نظير فلفل ، زنجبيل و دارچين، سويا، بادام و پسته و گوجه‌فرنگي هستند. هم‌چنين، براي هيپراگزالوري و مهار ترشح هيالورونيداز از كلسيم سيترات خوراكي براي كاهش علايم استفاده مي‌شود.تمرين‌هايي براي شل نمودن عضلاني، ورزش‌هاي عمومي به‌خصوص پياده‌روي سبب افزايش ظرفيت آيروبيك، بهبود جريان خون، كاهش سطح استرس و افزايش توليد اندورفين در بدن مي‌شوند. از ورزش‌هاي شديد و فشرده كه باعث اسپاسم عضلات لگن مي‌شوند، بايد، اجتناب كرد. روش‌هاي درماني كمكي ديگر شامل بيوفيدبك و تحريك الكتريكي مي‌باشد.

درد مزمن لگني Chronic Pelvic Pain

دردي است كه بيش از شش ماه طول بكشد و هيچ سمپتوم منحصر به‌فردي كه مشخص كننده‌ي ساختمان‌هاي ادراري تناسلي باشد، وجود نداشته باشد. حتي ارتباط درد راجعه با قاعدگي يا وجود ديس‌پاروني تنها پيشنهاد كننده هستند.

 شش مشخصه شايع عبارت‌اند از:

طول مدت شش ماه يا بيش‌تر

تسكين ناكافي با اغلب درمان‌ها وجود دارد.

عمل‌كرد فعاليت‌ها در منزل و محل كار مختل مي‌شود.

علايم افسردگي (نظير بيدار شدن زودهنگام صبح، بي‌اشتهايي و كاهش وزن)

نسبت درد و پاتولوژي به هم نمي‌خواند.

نقش اجتماعي و خانوادگي تغيير يافته است.

علايم مشخصه درد لگني مزمن عبارت‌اند از:

هيجان و افسردگي

اسپاسم‌هاي ناخودآگاه در عضلات لواتورآني و پرينه‌آل كه اغلب تحت عنوان ميالژي كف لگني كششي (tension)  ناميده مي‌شوند، سبب درد لگن و ايجاد واژنيسموس مي‌گردند و همراه با دخول دردناك و مشكل به واژن همراه هستند.

خستگي چه فيزيكي و چه ذهني

خارش ركتال 

سوزش هنگام حركات روده‌اي همراه با IBS

از هم گسيختگي خواب بيمار

درد كمر و احساس سنگيني در قسمت تحتاني شكم

درد ساق پا كه از كشاله‌ي ران به آن‌جا انتشار مي‌يابد.

اسهال يا يبوست

سيكل‌هاي قاعدگي دردناك يا نامنظم.

 درد مزمن لگني اغلب مقاوم به درمان بوده، نياز به تغيير در روش زندگي وجود دارد و يك تيم، متشكل از چند متخصص، بهترين شانس درمان طولاني مدت را فراهم مي‌نمايد.

دردهاي با منشا خارج لگني

 در 60 درصد موارد در ارتباط با مشكل GI است و همان‌طور كه در ابتدا گفته شد، به دليل اشتراك عصبي احشايي ارگان‌هاي لگني و روده، درد قسمت تحتاني شكم با درد با منشا لگني قابل اشتباه است. پريتونيت ناشي از عفونت لگن را مشكل مي‌توان از آپانديسيت افتراق دارد. ارتباط درد با خوردن يا دفع مدفوع منشا GI دارد. اسهال و يبوست متناوب، كاهش درد بعد از حركت روده‌اي، نياز فوري به تخليه بعد از غذا يا تشديد درد با استرس، نشان دهنده‌ي IBS يا كولون اسپاستيك است. ديس‌پاروني ممكن است، در ارتباط با IBS باشد. مدفوع سخت و دير به دير با درد در هنگام يا پس از حركات روده‌اي، پر بودن ركتوم يا احساس تخليه‌ي ناكامل، يبوست مزمن را نشان مي‌دهد. درد راجعه‌ي قسمت تحتاني شكم در سمت چپ با تب، به خصوص در زنان بالاي 40 سال، نشان دهنده‌ي ديورتيكوليت است. بيماري التهابي روده‌اي ركتوم در لمس حساس است. كانسر بايستي رد شود. اگرچه، اورژانس‌هاي جراحي مثل آپانديسيت نماي حاد دارند، بايد، مد نظر باشند و در صورت عدم پيشرفت درد قبل از شروع درمان بايد براي علت آن جستجو انجام گيرد. معاينه‌ي اولتراسونوگرافي براي سنگ‌هاي صفراوي، ادراري و در بعضي بيماران سيگموييدوسكوپي، كولونوسكپي و باريم انما بايستي انجام گردد.

درد ميوفاشيال

در 15درصد بيماران با دردهاي لگني مزمن وجود دارد. در معاينه‌ي دقيق نقاط ماشه‌اي (Trigger point)يافت مي‌شوند. نقاط با حساسيت زياد در فشار دردناك بوده، باعث ايجاد درد راجعه در مسير درماتوم مي‌شوند. درد در لايه هاي ميوفاشيال ديواره‌ي لگني يا كف لگن به وجود مي‌آيد. نقاط شروع كننده‌ي درد را مي‌توان با تزريق بي‌حس كننده‌هاي موضعي به داخل نقاط دردناك از بين برد. عوامل مختلفي زمينه‌ي مزمن شدن سندروم ميوفاشيال را فراهم مي‌كنند كه عبارت‌اند از عوامل رواني، هورموني و فاكتورهاي بيوميكانيكي. درد قسمت تحتاني شكم به طور موضعي ممكن است، به دليل به دام افتادن عصب ژنيتوفمورال يا ايليواينگوينال به دنبال يك انسزيون فان اشتيل باشد و با معاينه‌ي قسمت‌هاي جانبي عضله‌ي ركتوس تشخيص داده مي‌شود.

Somatization disorder ـ يك علت شايع براي CPP اختلالات سيكوژنيك هستند. مشكلات هيجاني ممكن است، به صورت شكايات فيزيكي متظاهر شوند. اغلب بيماران شكايات متعددي دارند كه علت ارگانيكي براي آن‌ها يافت نمي‌شود و مشاوره‌ي روانپزشكي توصيه مي‌شود.

قربانيان تجاوزات جنسي يا فيزيكي در بچگي يا بلوغ نماي CPP دارند. اين بيماران در معرض خطر بيش‌تري براي اختلالات سيكولوژيك هستند. ارجاع بيماران براي مشاوره و حمايت گروهي كمك كننده‌ است.

 درد موسكولو اسكلتال ـ دردي كه به ساق پا انتشار يابد يا با حركت بدتر شود، پيشنهاد كننده‌ي مشكل موسكولو اسكلتال است. بد ايستادن (پوسچور)، قدم برداشتن غيرطبيعي، اسكوليوز، نشستن يك‌طرفه، لوردوز واضح، عدم تناسب طول پاها، سابقه‌ي جراحي قبلي، تاريخچه‌ي تروماي كمر علل موسكولواسكلتال را نشان مي‌دهد.

ريلاكسيشن لگني علامت دار نظير سيستوسل، ركتوسل يا پرولاپس رحم، تومورهاي لگني باعث ايجاد علايم فشاري، سنيگيني در لگن يا احساس خروج توده از واژن را ايجاد مي‌كند.

جدا شدگي سميفزپوبيس يك علت نادر درد لگني است. اغلب ثانويه به حاملگي است. سابقه‌ي درد پوبيس در طي حركت و درد هنگام فشار روي سمفيز پوبيس در حين معاينه‌ي لگني يا شكمي تشخيص را مسجل مي‌كند. درمان با استراحت لگني و NSAIDs است و حدود 6 ماه طول مي‌كشد، تا درد بهبود يابد.

علايم مشخصه‌ي ادراي شامل فركوانسي، ديزوري، سوزش، تب و لرز، هماتوري و درد كوليكي حالب است. گاهي فقط حساسيت درناحيه سوپراپوبيك يا تريگون وجود دارد. آناليز ادرار، سيستواورتروسكپي و مطالعات اروديناميك در تشخيص كمك كننده‌‌اند.

سندروم اورترال ـ با ديزوري، تكرر، فوريت ادرار، درد ناحيه‌ي سوپرابوبيك، ديس‌پاروني در غياب ناهنجاري مجرا و مثانه تعريف مي‌شود. علل شامل كلاميديا، مايكوپلاسما، هرپس سيمپلكس، تروماي مجرا، آتروفي، استنوز و انسداد فانكشنال است. مشكلات دفع ادرار بعد از نزديكي، سندروم مجرايي را مي‌رساند. اگر ديزوري وفركونسي بدون باكتريوري وجود داشته باشد (پيوري استريل)، درمان دو تا سه هفته‌اي با اريترومايسين يا داكسي سيكلين لازم است. در دوران بعد از يايسگي استروژن موضعي تا دو ماه تجويز مي‌شود. در صورت عدم بهبود ديلاتاسيون مجرا و روش‌هاي بيوفيدبك بكار مي‌رود.

سيستيت انترسيسيل ـ بين IC و IBS از نظر علايم، هم‌پوشاني وجود دارد. اتيولوژي اتوايميون پذيرفته شده است. براي تشخيص، زخم hunner يا گلومروليشن ديفيوز (مثل نقاط خونريزي دهنده در سطح مثانه كه بعد از ديستانسيون مثانه با مايع ديده مي‌شود.)، هم‌چنين، درد همراه با اورژانسي ادراري وجود دارد. ناكتوري، ديزوري، هماتوري، درد سوپراپوبيك، واژينال يا پرينه‌آل شايع است و با تخليه‌ي مثانه امكان تسكين نسبي وجود دارد. در 38 درصد بيماران كه براي يافتن علت CPP لاپارسكوپي شده‌اند، علت IC وجود داشته است. درمان‌ها شامل هيدروكسي‌زين، آمي‌ترتپتيلين سديم نپتوزان پلي سولفات بوده، همچنين از ريختن مواد سيتوپروتكتيو يا سيتوديستراكتيو درون مثانه بكار مي‌رود.

درمان‌هاي CPP

لاپارسكپي براي آندومتريوز، LUNA (لاپارسكپيك يوترين نروابليشن) استفاده مي‌شود. چون ليگامان‌هاي يوتروساكرال حاوي فيبرهاي آوران از طريق شبكه‌ي فرانكنهاورز هستند كه به قسمت خلفي سرويكس متصل مي‌شود، در درمان درد ناشي از آندومتريوز، ديس‌منوره، استفاده از الكتروكوآگوليشن و هم دياترمي ليزر موثر هستند. نوركتومي پره ساكرال در ديس‌منوره، ديس‌پاروني، درد لگني ناشي از كانسر به كار مي‌رود.

هيستركتومي در صورت باقي ماندن درد بيش از 6 ماه كه باعث نگراني بيمار شود، انجام مي‌شود. البته، ممكن است، بعد از عمل نيز درد بيمار بهبود نيابد، در اين مورد بايد با بيمار مشورت شود. 30% بيماران مراجعه كننده به كلينيك درد قبلا هيستركتومي شده‌اند.

در مجموع CPP در بالغان بطور شايع ديده مي‌شود، اما، هم براي بيمار و هم پزشك نا اميد كننده هستند. پزشك بايد، به نوع و تعداد علايم براي بررسي جامع مشكل واقف باشد و درمان‌هاي غيرتهاجمي نيز در كلينيك در دسترس باشد. براي بررسي علل و درمان مناسب پژوهش‌هاي زيادي مورد نياز است.

Reference:

Novak’s gynecology: 13th ed,2002

نوشته شده توسط بابک در 1:14 |  لینک ثابت   •